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Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Selbsthilfevereinigung für Lippen - Gaumen - Fehlbildungen e.V.

Als steuerbegünstigten Jahresbeitrag zahle ich
50,00 Euro für Einzelmitglieder
60,00 Euro für Familien
90,00 Euro für Firmen und Institutionen
25,00 Euro für Schüler (ab 14 Jahre) und Studenten
Ich bin bereit einen höheren Jahresbeitrag zu leisten nämlich Euro

Auf Antrag kann der Jahresbeitrag - im Regelfall befristet - auf 50% ermäßigt werden.


Bitte hier die Namen aller beitretenden Mitglieder angeben:

Name: Vorname: Beruf: Telefon:


Straße:
Postleitzahl:
Ort:  


 
Bitte auswählen

Ich bin: Selbstbetroffener
Eltern mit betroffenem Kind
Förderer der Selbsthilfe



Ermächtigung zum Einzug von Mitgliedsbeiträgen durch Lastschrift

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag für die Selbsthilfevereinigung
für Lippen - Gaumen - Fehlbildungen e.V. in Höhe von Euro jährlich bei dem unten genannten Kreditinstitut mittels Lastschrift einzuziehen.

Kontoinhaber:
Wenn nicht mit Mitglied identisch
Name:
Vorname:
Straße:
Postleitzahl:
Ort:
Bank, Kasse, Kreditinstitut:
Bankleitzahl:
Kontonummer: