Wir freuen uns, dass Sie Mitglied unserer Selbsthilfevereinigung werden möchten! Bitte füllen Sie den Aufnahmeantrag sorgfältig aus und klicken Sie auf ABSCHICKEN. Sie erhalten dann eine Bestätigungsemail.

Bitte drucken Sie diese Bestätigung aus und schicken Sie diese als Scan UNTERSCHRIEBEN an uns zurück:

E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!
Fax: 06441 / 8973283

oder per Post

Selbsthilfevereinigung für Lippen-Gaumen-Fehlbildungen e.V.
Wolfgang Rosenthal Gesellschaft
Hauser Gasse 16
35578 Wetzlar

* Hinweis: Bei der Beantragung einer Familienmitgliedschaft vergeben wir formell zwei Einzelmitgliedschaften an Familienmitglieder Ihrer Wahl. Diejenigen sind wahlberechtigt bei der Mitgliederversammlung. Wir sehen jedoch Ihre gesamte Familie als Teil der Selbsthilfevereinigung an und andere Familienangehörige können unsere Mitgliederangebote nutzen
** Auf Anfrage können Personen mit geringem Einkommen einen ermäßigten Beitrag zahlen.
Nur wenn außerhalb von Deutschland
Verraten Sie ihn uns?
Mit der Angabe stimmen Sie zu, dass die Daten gespeichert und für den oben genannten Zweck verwendet werden.
Familienmitglied 1
Familienmitglied 1
Falls abweichend für Familienmitglied 1
Falls abweichend für Familienmitglied 1
Familienmitglied 1
Familienmitglied 2
Familienmitglied 2
Falls abweichend für Familienmitglied 2
Falls abweichend für Familienmitglied 2
Familienmitglied 2
Falls abweichend
Falls abweichend